Katedra Chorób Serca

http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.V.25.1.2

Opis badania i oceniane parametry

1. Ze względu na możliwość wystąpienia powikłań próbę wykonuje się w obecności lekarza i w pomieszczeniu wyposażonym w sprzęt do udzielenia nagłej pomocy kardiologicznej.

2. Rozmieszczenie elektrod

1) odprowadzenia przedsercowe V1–V6 – jak do standardowego EKG

2) odprowadzenia kończynowe:

a) z lewego przedramienia – w lewym dołku podobojczykowym, przyśrodkowo od przyczepu mięśnia naramiennego

b) z prawego przedramienia – w prawym dołku podobojczykowym, przyśrodkowo od przyczepu mięśnia naramiennego

c) z lewym podudzia – w lewej przedniej linii pachowej, w połowie odległości między łukiem żebrowym a grzebieniem kości biodrowej

d) z prawego podudzia – pod prawym łukiem żebrowym.

3. Parametry monitorowane podczas próby

1) EKG – stałe monitorowanie, rejestracja EKG co 1 min, po zakończeniu wysiłku w 1., 3., 6. i 9. minucie odpoczynku

2) ciśnienie tętnicze – pomiary co 3 min w czasie wysiłku i podczas obserwacji po zakończeniu wysiłku.

4. Protokół próby

1) na ergometrze rowerowym – rozpocznij od obciążenia 50 W, a u pacjenta z już rozpoznaną chorobą wieńcową lub ze zmniejszoną sprawnością fizyczną od 25 W; zwiększaj obciążenie co 3 minuty o 25 W

2) na bieżni ruchomej – wg różnych programów obciążenia, różniących się szybkością przesuwu i kątem nachylenia bieżni, najczęściej wg protokołu Bruce’a tab. 25.1-2. U osób w podeszłym wieku i u chorych z niewydolnością serca lub nadciśnieniem tętniczym wskazane stosowanie łagodniejszego protokołu (niewielkie wzrosty obciążenia w odstępach 1–2 min), który pozwala wydłużyć czas wykonywania wysiłku do 8–12 min. Wskazana krótka rozgrzewka przed rozpoczęciem właściwego wysiłku.

 

Tabela 25.1-2. Protokół wysiłku na bieżni ruchomej wg Bruce’a

 

Etap wysiłku

Przesuw bieżni (km/h)

Nachylenie bieżni (%)

Czas (min)

Obciążenie (MET)

1

2,7

10

3

5

2

4,0

12

3

7

3

5,5

14

3

10

4

6,8

16

3

13

5

8,0

18

3

15

1 MET (jednostka metaboliczna) = spoczynkowe zużycie tlenu wynoszące 3,5 ml/kg mc./min

 

Obciążenie wysiłkiem możesz zwiększać aż do uzyskania maksymalnej częstotliwości rytmu (orientacyjnie: 220 – wiek pacjenta) lub wystąpienia objawów wskazujących na konieczność zakończenia próby (maksymalna próba wysiłkowa ograniczona objawami), bądź do uzyskania 85–90% maksymalnej częstotliwości rytmu (submaksymalna próba wysiłkowa).

Próbę należy bezwzględnie przerwać przed uzyskaniem zaplanowanej częstotliwości rytmu zawsze na życzenie pacjenta, a także w razie wystąpienia: spadku ciśnienia skurczowego o >10 mm Hg (w stosunku do wartości wyjściowej) obok innych objawów niedokrwienia (ból dławicowy bez względu na stopień nasilenia, obniżenie odcinka ST wskazujące na dodatni lub wątpliwy wynik próby wysiłkowej); bólu dławicowego; zawrotów głowy lub stanu przedomdleniowego; zasinienia lub zblednięcia skóry; trwałego częstoskurczu komorowego; bloku AV IIo lub III°, uniesienia odcinków ST w odprowadzeniach bez nieprawidłowych załamków Q lub zespołów QS (z wyjątkiem V1, aVL i aVR); trudności w monitorowaniu EKG i ciśnienia tętniczego.

Względne wskazania do przerwania próby: spadek ciśnienia skurczowego o >10 mm Hg (w stosunku do wartości wyjściowej), bez innych objawów niedokrwienia; wzrost ciśnienia skurczowego >250 mm Hg i rozkurczowego >115 mm Hg; narastający ból w klatce piersiowej (który nie ma cech bólu dławicowego); obniżenie odcinków ST >2 mm; wielokształtne, przedwczesne pobudzenia komorowe; nietrwały częstoskurcz komorowy, częstoskurcz nadkomorowy, bradyarytmia; blok odnogi pęczka Hisa trudny do zróżnicowania z częstoskurczem komorowym.

Przeciwwskazania

1. Bezwzględne: świeży zawał serca (pierwsze 2 dni), niestabilna choroba wieńcowa nieopanowana leczeniem farmakologicznym, objawowe zaburzenia rytmu serca, ciężkie objawowe zwężenie zastawki aortalnej, nieopanowana niewydolność serca, świeży zator tętnicy płucnej lub zawał płuca, ostre zapalenie wsierdzia, osierdzia lub mięśnia sercowego, ostre rozwarstwienie aorty, fizyczna niezdolność pacjenta do wykonania próby wysiłkowej.

2. Względne: zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, umiarkowane lub ciężkie zwężenie zastawki aortalnej z objawami o nieustalonym powiązaniu ze zwężeniem, kardiomiopatia przerostowa z dużym spoczynkowym gradientem ciśnienia, nadciśnienie tętnicze skurczowe lub rozkurczowe (≥200/110 mm Hg), tachyarytmia i bradyarytmia, nabyty blok AV wysokiego stopnia, świeżo przebyty udar lub napad przemijającego niedokrwienia mózgu, zaburzenia elektrolitowe, znaczna niedokrwistość, nadczynność tarczycy.

Przygotowanie pacjenta

1. Poinformuj pacjenta, aby:

1) nie jadł i nie palił tytoniu 3 h przed próbą

2) nie wykonywał większych wysiłków fizycznych 12 h przed próbą.

2. Odstaw w miarę możliwości leki mogące utrudnić interpretację próby wysiłkowej (zwłaszcza β-bloker), jeśli celem próby jest potwierdzenie lub wykluczenie choroby niedokrwiennej serca. Badanie w celu oceny rokowania u osób z już rozpoznaną chorobą wieńcową wykonuj bez odstawiania leków.

3. Przeprowadź badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz wykonaj standardowy EKG, aby się upewnić, że nie ma przeciwwskazań do wykonania próby.

Interpretacja wyniku

1. Kryteria wyniku dodatniego (metody pomiaru przemieszczenia odcinka ST ryc. 25.1-8):

1) poziome lub skośne do dołu obniżenie odcinków ST ≥1 mm

2) uniesienie odcinków ST ≥1 mm w odprowadzeniach bez nieprawidłowych załamków Q lub zespołów QS (nie dotyczy V1, aVL i aVR). Uniesienie odcinków ST w odprowadzeniach z nieprawidłowymi załamkami Q po zawale serca może być wyrazem zaburzeń kurczliwości mięśnia lewej komory lub odwracalnego niedokrwienia w strefie okołozawałowej.

 

Rycina 25.1-8. Metody pomiaru obniżenia odcinka ST w EKG wysiłkowym

 

Wynik wątpliwy: skośne do góry obniżenie odcinka ST ≥1 mm, ale <1 mm w odległości 60–80 ms od punktu J.

U osób z obniżeniem odcinka ST już w spoczynkowym zapisie, pomiar obniżenia w EKG wysiłkowym wykonuj w odniesieniu do wyjściowego położenia ST, a nie w odniesieniu do odcinka PQ. Natomiast u osób z uniesieniem odcinka ST w EKG spoczynkowym, punktem odniesienia jest odcinek PQ, a nie wyjściowe przemieszczenie ST.

Blok prawej odnogi pęczka Hisa nie wpływa na interpretację EKG wysiłkowego z wyjątkiem odprowadzeń V1–V3(obniżenie dcinka ST w tych odprowadzeniach nie ma wartości diagnostycznej). Natomiast blok lewej odnogi, podobnie jak zespół preekscytacji nie pozwala na wiarygodną interpretację wyniku próby wysiłkowej.

2. Przyczyny wyniku fałszywego w odniesieniu do koronarografii:

1) fałszywie dodatni – niedokrwienie mięśnia sercowego z innych przyczyn niż zwężenie tętnicy wieńcowejrozdz. 2.5, zespół wypadania płatka zastawki mitralnej, niedokrwistość, niedoczynność tarczycy, leczenie glikozydem naparstnicy, hipokaliemia, różnego pochodzenia obniżenie odcinków ST w EKG spoczynkowym

2) fałszywie ujemny – niewystarczające obciążenie wysiłkiem fizycznym, zmiany ograniczone do jednej tętnicy wieńcowej, blok przedniej wiązki lewej odnogi, przerost prawej komory, wpływ leków (np. β-blokerów, pochodnych fenotiazyny).

Powikłania

Hipotensja, omdlenie, zaburzenia rytmu, niewydolność serca, ostry zespół wieńcowy; mogą wystąpić w czasie wysiłku lub po jego zakończeniu.

Artykuły powiązane

Elektrokardiografia. 64-letni mężczyzna z nietypowymi bólami dławicowymi i z zespołem preekscytacji. Med. Prakt., 2014; 5: 80–81

Elektrokardiografia. Elektrokardiogram 58-letniej kobiety z podejrzeniem choroby wieńcowej. Med. Prakt., 2014; 4: 82–83

Elektrokardiografia. Elektrokardiogram 40-letniego mężczyzny z nietypowym bólem w klatce piersiowej. Med. Prakt., 2010; 5: 87